米メディケア機関、エレバンスの処方薬プランへの登録を停止する意向

Sriparna Roy

［　３月２日　ロイター］ - メディケア＆メディケイド・サービスセンターは、エレバンス・ヘルスELV.Nのメディケア・アドバンテージ処方薬プランへの加入を３月３１日から停止する制裁を課す意向で、同社の株価を３％以上押し下げた。

エレバンスは月曜日に提出した書類で、ＣＭＳが２月２７日にその意向を医療保険会社に通知したことを明らかにし、提案された制裁措置は、高齢者の処方薬費用をカバーするプランの下で、２０２３年４月３日以前に提供されたサービスに関する特定の必要なリスク調整データの提出の不履行の疑いに関するものであることを示した。

リスク調整モデルでは、保険会社は患者の病気が重いほど支払いが多くなる。同機関は健康状態や人口統計学的要因に基づいて支払額を調整するため、特定の診断コードによって医療保険者への支払額が増加する可能性がある。

１８年１１月１３日以降、Elevanceは、医療記録の文書による裏付けがないと特定した診断コードのデータ修正を、ＣＭＳが要求する電子システムを通じて提出しなかったと、同機関の２月２７日付通知は述べている。

その代わりに、Elevanceは暗号化された外付けＵＳＢメモリー経由でこの情報を繰り返し提供してきたが、この方法は同社が明確に拒否している。

暗号化されたファイルは規制上の義務を満たさないというＣＭＳからの明確な指示が何度も出されているにもかかわらず、Elevanceは２５年１０月１０日になってもこのやり方を続けていたという。

この措置は、ＣＭＳが指摘された問題が十分に解決されたと判断しない限り、有効となる。エレバンスは３月１０日までに反論書を提出する必要がある。

エレバンスはロイターの取材に対し、現在この書簡を検討しており、ＣＭＳと建設的かつ透明性をもって関わっていくと述べた。

医療保険会社は、２３年４月に診療内容を改定しており、今回の一時停止は現在加入している会員には影響しないとしている。

バークレイズのアナリスト、アンドリュー・モク氏は、「新規加入の年度内一時停止が業績に重大な影響を与える可能性は低いが、ＣＭＳがリスク調整データの検証監査を拡大する中、不確実性を増すネガティブな規制シグナルである」と述べた。

ＣＭＳはまた、エレバンスがこれらの欠陥を修正し、再発しないことを証明するまで、通信の一時停止を課している。