フォーカス-米国の保険会社と病院、料金対支払いをめぐる古くからの争いに新たなAIを活用

Sriparna Roy　Sneha S K

［　３月１２日　ロイター］ - 人工知能は、医療行為に対してより多くの報酬を得たい米国の医療システムと、そのサービスが必要であったことを証明したい保険会社との綱引きの両側で導入されており、専門家は勝者を予測するのに苦労している。

低所得者向けのメディケイド・プログラムに重点を置く保険会社、センティーンCNC.Nは最近、この問題を提起し、病院が積極的に、あるいは不適切に、診療報酬の引き金となる収益ソフトウェアを使用していると述べた。

センティーン社のサラ・ロンドンCEOは、9月の投資家会議で、「発熱で救急外来を受診した患者が、突然、敗血症に罹患していた」と述べた。

ブルークロス・ブルーシールドが商業病院への請求を分析したところ、入院患者への支出はおよそ6億6300万ドル、外来患者への支出は少なくとも16億7000万ドルに上り、これらはより積極的なAIを活用したコーディング手法によるものである可能性が全国的にあるとわかった。

ブルークロス・ブルーシールド協会の臨床担当副社長であるラジア・ハシュミ氏は、「私たちは、ケアと請求プロセスのさまざまな時点でより多くのAIツールが使用されているのを見ており、それらのツールが独立して動作する場合、意図せずに摩擦につながる可能性があります」と述べている。

コスト削減を目指す

ここ数カ月、一部の医療保険者は、病院がAIツールを使って診療報酬を上げるコードでそれらの医療サービスを文書化する一方で、不当とされる治療や請求を摘発するためにAIへの依存を強めていることが、企業の声明のレビューと数十人の専門家やアナリストへのインタビューで判明した。

米国は国内総生産の約18％を医療費に費やしている。

両者ともAIがコストを下げることを期待している。コンサルティング会社のマッキンゼーは、AIは100億ドルの売上ごとに、保険請求管理、医療事前承認要求、臨床ケアの指導を通じて9億7000万ドルを節約できると見積もっている。

モルガン・スタンレーは9月のリサーチノートで、AIツールはすでに病院治療の節約につながっており、2050年までに9000億ドルに達する可能性があると述べている。

「(AI) bot対botという考え方は、本質的に誰も勝てない状況です」とデューク・マーゴリス医療政策研究所のデジタルヘルス研究ディレクター、クリスティーナ・シルコックス氏は言う。

企業は節約を計画

TDコーウェンのライアン・ラングストン氏やリーリンク・パートナーズのウィット・メイヨー氏など複数のアナリストは、保険会社や病院がAIを利用することで経費を削減できる可能性があると述べたが、試算は示さなかった。企業は管理業務にもAIを広く活用している。

AIとヘルスケア技術に投資するアーリーステージのベンチャーキャピタル、メンロー・ベンチャーズによると、これまでのところ、病院の方がより多くの投資を行っている。

メンロー・ベンチャーズは、業界幹部700人を対象とした調査に基づき、ヘルスケアAIへの支出は２５年に14億ドルに達し、２４年の3倍近い水準になると発表した。そのうち、医療システムが約10億ドル、つまりその75％を占め、外来患者はさらに2億8000万ドル、支払者は約5000万ドルを拠出した。

ユナイテッドヘルス・グループUNH.Nは、AIによって２６年に約10億ドル近くを節約できると述べている。

同社は、AIに今年15億ドル近くを投資し、２７年には少なくとも同額を投資したいと述べた。ユナイテッド・ヘルスケアの保険部門は、主に患者をより質の高いケアに導くなど、消費者体験にAIの支出を集中していると幹部は述べている。

小規模のライバルであるヒューマナHUM.Nは最近、AIへの投資が数年間で1億ドル以上の節約を生むと見積もった。同社は具体的な内容についてはコメントを避けた。

CVSヘルスCVS.Nの広報担当者は、同社のエトナ医療保険事業は臨床ケアの改善に役立つAIに投資しており、患者が適切なケアを受けられるようにプロバイダーと提携していると述べた。

シグナCI.NとエレバンスELV.Nは、病院と支払者の間のAI戦略についての質問には答えなかった。

支払いをめぐるAIの戦い

保険会社は、病院のコーディングや請求業務が医療費高騰や利益率圧迫の一因になっていると指摘する一方、病院は保険会社に反撃するためにAIが必要だと述べている。

米国最大の上場病院チェーンであるHCAヘルスケアHCA.Nは1月、AIの取り組みによって２６年に約4億ドルのコスト削減を見込んでいると述べた。同社は収益管理と医師の臨床事務処理の自動化にAIを活用している。同社はコメントの要請に応じなかった。

HCAのマイケル・マークス最高財務責任者（CFO）は以前、AIツールの使用について、「支払者からの否認や過少支払の増加への対応」と説明していた。

AIツールは、提供された医療サービスを正確に表現するのに役立っており、支払人からのより正確な払い戻しを可能にしていると、カリフォルニア州やテキサス州を含む7つの州にまたがる51の病院をチェーン展開するプロビデンスは述べている。

プロビデンスのマウリン・シャー最高医療情報責任者（CIO）は、人工知能がすでに引き起こしている変化に両者が適応する必要があると述べた。

「この新しい現実を理解するためには、支払い側と提供側の関係を調整する必要があります。「残念ながら、私たちが目にしているのは、AIがAIと戦っている姿です」。