【券商聚焦】國泰海通：商保目錄與基本醫保形成較好的互補銜接 推動商業健康保險與基本醫保錯位發展

金吾財訊 | 國泰海通發研報指，12月7日，國家醫保局2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄調整和商業健康保險創新藥品目錄發佈。

通過戰略購買成功建立醫保支持真創新、支持差異化創新的鮮明導向。“十四五”期間，醫保基金累計支出超13萬億元，惠及近200億就診人次；通過集採、目錄准入談判、支付方式改革、價格管理等手段，推動醫療費用迴歸合理，讓羣衆少花“冤枉錢”；7年來，835種藥品新納入醫保支付範圍，其中創新藥149種，大約80%的創新藥上市後兩年內納入醫保目錄。醫保局連續八年調整了醫保藥品目錄，包括今年在內累計調入949種新的藥品，醫保基金爲協議期內的談判藥支出超過4600億元，拉動銷售超過6000億元。每年數萬億元醫保資金爲醫療事業注入動力，通過優化支出方向和結構，加大對創新藥、醫療器械和服務項目的支持力度，動態調整醫保藥品目錄，建立支持真創新、支持差異化創新的鮮明導向。

醫保目錄談判成功率提高，重點領域用藥保障水平提升。本次目錄調整新增114種藥品，其中50種1類創新藥，今年醫保目錄談判總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。同時調出了29種臨牀沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調整後，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。

落實政府工作報告要求，首版商保創新藥目錄出路。今年6月30日國家醫保局會同國家衛生健康委出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨牀價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障範圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。我們認爲，商保目錄與基本醫保形成較好的互補銜接，也爲進一步釐清基本醫保保障邊界，推動商業健康保險與基本醫保錯位發展，爲建立多層次醫療保障體系奠定基礎。