Agência Medicare dos EUA pretende suspender a inscrição nos planos de medicamentos prescritos da Elevance
Por Sriparna Roy
2 Mar (Reuters) - Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid pretendem impor sanções que suspenderiam a inscrição nos planos de medicamentos prescritos do Medicare Advantage da Elevance Health ELV.N a partir de 31 de março, levando as ações da empresa a caírem mais de 3%.
Elevance divulgou em um documento apresentado na segunda-feira que o CMS notificou a seguradora de saúde em 27 de fevereiro sobre sua intenção e indicou que as sanções propostas se referem à suposta falta de cumprimento no envio de certos dados obrigatórios de ajuste de risco para serviços prestados antes de 3 de abril de 2023, no âmbito dos planos que cobrem os custos de medicamentos prescritos para idosos.
No modelo de ajuste de risco, seguradoras recebem mais quando seus pacientes estão mais doentes. A agência ajusta os valores dos pagamentos com base no estado de saúde e em fatores demográficos, de modo que certos códigos de diagnóstico podem aumentar o valor do pagamento para uma seguradora de saúde.
Desde 13 de novembro de 2018, Elevance não enviou correções de dados para códigos de diagnóstico que identificou como não comprovados por documentação de prontuário médico por meio dos sistemas eletrônicos exigidos pelo CMS, de acordo com o aviso da agência de 27 de fevereiro.
Em vez disso, Elevance forneceu repetidamente essas informações por meio de pen drives USB externos criptografados, um método que a agência rejeitou explicitamente.
Apesar das repetidas diretrizes claras do CMS de que arquivos criptografados não atendem às obrigações regulatórias, a agência afirmou que Elevance continuou com essa prática até 10 de outubro de 2025.
A medida entrará em vigor a menos que o CMS determine que os problemas identificados foram resolvidos de forma satisfatória. Elevance precisará apresentar uma contestação por escrito até 10 de março.
Em comunicado à Reuters, Elevance afirmou que está analisando a carta e se engajará de forma construtiva e transparente com o CMS.
A seguradora de saúde afirmou ter revisado suas práticas em abril de 2023 e a suspensão não afeta seus membros atuais inscritos nos planos.
Uma pausa intra-anual em novas inscrições provavelmente não afetará materialmente os lucros, mas é um sinal regulatório negativo que aumenta a incerteza, à medida que o CMS está expandindo suas auditorias de validação de dados de ajuste de risco, disse o analista do Barclays, Andrew Mok.
CMS também está impondo suspensões de comunicação até que Elevance corrija essas deficiências e demonstre que não voltarão a ocorrer.
