FOCO-Seguradoras e hospitais dos EUA recorrem à nova IA para travar uma batalha antiga sobre cobranças versus pagamentos.

Por Sriparna Roy e Sneha S K

12 Mar (Reuters) - A inteligência artificial está sendo utilizada em ambos os lados da disputa entre os sistemas de saúde dos EUA, que querem ser mais remunerados por procedimentos médicos, e as seguradoras, que exigem comprovação da necessidade dos serviços. Os especialistas têm dificuldade em prever um vencedor.

A Centene CNC.N, uma seguradora focada no programa Medicaid para pessoas de baixa renda, levantou recentemente a questão, afirmando que os hospitais estavam usando softwares de faturamento de forma agressiva ou até mesmo indevida para gerar reembolsos.

"Houve alguns casos isolados em que pessoas que chegam ao pronto-socorro com febre, de repente, desenvolvem sepse", disse Sarah London, presidenta-executiva da Centene, em uma conferência com investidores em setembro, referindo-se a uma condição potencialmente fatal que desencadeia uma série de intervenções médicas.

Uma análise da Blue Cross Blue Shield sobre suas solicitações de reembolso de hospitais comerciais constatou que aproximadamente US$ 663 milhões em gastos com internações e pelo menos US$ 1,67 bilhão em gastos com atendimentos ambulatoriais podem estar relacionados a práticas de codificação mais agressivas, habilitadas por IA, em todo o país.

"Estamos vendo mais ferramentas de IA sendo usadas em diferentes pontos do processo de atendimento e faturamento, e quando essas ferramentas operam de forma independente, podem causar atritos involuntariamente", disse Razia Hashmi, vice-presidente de assuntos clínicos da Blue Cross Blue Shield Association.

OBJETIVO: REDUZIR OS CUSTOS

Nos últimos meses, algumas seguradoras de saúde têm aumentado a dependência da IA ​​para ajudar a identificar tratamentos e cobranças que consideram injustificadas, mesmo enquanto hospitais utilizam ferramentas de IA para documentar esses serviços médicos com códigos que aumentam o reembolso, segundo uma análise de declarações de empresas e entrevistas com uma dúzia de especialistas e analistas.

Os Estados Unidos gastam mais com saúde do que qualquer outra nação, cerca de 18% do seu produto interno bruto.

Ambos os lados esperam que a IA reduza os custos. A consultoria McKinsey estima que, para cada US$ 10 bilhões em receita, a IA poderia economizar US$ 970 milhões para as seguradoras por meio da gestão de sinistros, solicitações de autorização médica prévia e orientação do atendimento clínico.

As ferramentas de IA já estão gerando economia nos custos de assistência hospitalar, e essa economia pode chegar a US$ 900 bilhões até 2050, afirmou o Morgan Stanley em um relatório de pesquisa de setembro.

"A ideia do "bot contra bot" de IA é intrinsecamente uma situação em que ninguém vai ganhar", disse Christina Silcox, diretora de pesquisa em saúde digital do Instituto Duke-Margolis de Políticas de Saúde.

EMPRESAS PLANEJAM ECONOMIAS

Diversos analistas, incluindo Ryan Langston, da TD Cowen, e Whit Mayo, da Leerink Partners, afirmaram que seguradoras e hospitais poderiam economizar dinheiro com o uso de IA, mas não forneceram estimativas. As empresas também estão utilizando IA amplamente para tarefas administrativas.

Até o momento, os hospitais gastaram mais, de acordo com a Menlo Ventures, uma empresa de capital de risco em estágio inicial que investe em inteligência artificial e tecnologia para a área da saúde.

Os gastos com inteligência artificial na área da saúde atingiram US$ 1,4 bilhão em 2025, quase o triplo dos níveis de 2024, segundo a Menlo, com base em uma pesquisa realizada com 700 executivos do setor. Desse total, os sistemas de saúde representaram aproximadamente US$ 1 bilhão, ou 75% do total, os provedores de atendimento ambulatorial desembolsaram outros US$ 280 milhões, enquanto as operadoras de planos de saúde contribuíram com cerca de US$ 50 milhões.

O UnitedHealth Group UNH.N afirmou que a IA poderá gerar uma economia de quase US$ 1 bilhão em 2026.

A empresa afirmou que espera investir quase US$ 1,5 bilhão em IA este ano e pelo menos o mesmo valor em 2027. Sua unidade de seguros UnitedHealthcare tem concentrado seus investimentos em IA principalmente na experiência do consumidor, incluindo o direcionamento de pacientes para um atendimento de maior qualidade, segundo executivos.

A Humana HUM.N, concorrente de menor porte, estimou recentemente que seus investimentos em IA gerarão mais de US$ 100 milhões em economias ao longo de alguns anos. A empresa se recusou a comentar detalhes específicos.

Um porta-voz da CVS Health CVS.N afirmou que sua empresa de seguros de saúde Aetna está investindo em inteligência artificial que pode ajudar a melhorar o atendimento clínico e que está firmando parcerias com provedores para garantir que os pacientes recebam o atendimento adequado.

A Cigna CI.N e a Elevance ELV.N não responderam às perguntas sobre a estratégia de IA entre hospitais e operadoras de planos de saúde.

A BATALHA DA IA SOBRE O PAGAMENTO

Enquanto as seguradoras afirmam que as práticas de codificação e faturamento hospitalar contribuem para o aumento dos custos médicos e a redução das margens de lucro, os hospitais dizem que precisam de IA para se defenderem das seguradoras.

A HCA Healthcare HCA.N, a maior rede hospitalar de capital aberto dos EUA, afirmou em janeiro que espera economizar cerca de US$ 400 milhões em custos até 2026 com iniciativas de IA. A empresa vem utilizando IA para automatizar a gestão de receitas e a documentação clínica dos médicos. Não houve resposta ao pedido de comentário.

O diretor financeiro da HCA, Michael Marks, havia descrito anteriormente o uso de ferramentas de IA como uma resposta "ao crescente número de negativas e pagamentos insuficientes por parte das operadoras de planos de saúde".

As ferramentas de IA estão ajudando a representar com precisão os serviços médicos prestados, permitindo um reembolso mais exato por parte das operadoras de planos de saúde, afirmou a Providence, uma rede de 51 hospitais localizados em sete estados, incluindo Califórnia e Texas.

Maulin Shah, Diretor de Informação de Saúde da Providence, afirmou que ambos os lados precisarão se adaptar às mudanças que a inteligência artificial já está causando.

"Será necessário ajustar a relação entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços para que compreendam essa nova realidade", disse Shah. "Infelizmente, o que estamos vendo é a IA lutando contra a IA."