La agencia estadounidense Medicare pretende suspender la inscripción en los planes de medicamentos recetados de Elevance

Por Sriparna Roy

2 mar (Reuters) - Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid tienen la intención de imponer sanciones que suspenderían la inscripción en los planes de medicamentos recetados Medicare Advantage de Elevance Health ELV.N a partir del 31 de marzo, empujando las acciones de la compañía más de un 3%.

Elevance reveló en una presentación el lunes que CMS notificó a la aseguradora de salud el 27 de febrero de su intención e indicó que las sanciones propuestas se relacionan con el presunto incumplimiento en la presentación de ciertos datos requeridos de ajuste de riesgos para los servicios prestados antes del 3 de abril de 2023 bajo los planes, que cubren los costos de medicamentos recetados para adultos mayores.

En el modelo de ajuste de riesgos, las aseguradoras cobran más cuando sus pacientes están más enfermos. La agencia ajusta los montos de pago en función del estado de salud y los factores demográficos, por lo que ciertos códigos de diagnóstico pueden aumentar el monto de pago a una aseguradora de salud.

Desde el 13 de noviembre de 2018, Elevance no ha presentado correcciones de datos para los códigos de diagnóstico que identificó como no respaldados por documentación de registros médicos a través de los sistemas electrónicos requeridos de CMS, según el aviso de la agencia del 27 de febrero.

En cambio, Elevance ha proporcionado repetidamente esta información a través de unidades flash USB externas encriptadas, un método que la agencia ha rechazado explícitamente.

A pesar de repetidas directivas claras de CMS de que los archivos cifrados no satisfacen las obligaciones reglamentarias, la agencia dijo que Elevance continuó esta práctica en fecha tan reciente como el 10 de octubre de 2025.

La acción entrará en vigor a menos que CMS determine que los problemas identificados se han abordado satisfactoriamente. Elevance tendría que proporcionar una refutación por escrito antes del 10 de marzo.

Elevance declaró a Reuters que está revisando la carta y que colaborará de forma constructiva y transparente con CMS.

La aseguradora de salud dijo que había revisado sus prácticas en abril de 2023 y la suspensión no afecta a sus actuales miembros inscritos en los planes.

Una pausa intra-anual en la nueva inscripción es poco probable que afecte materialmente a las ganancias, pero es una señal regulatoria negativa que añade incertidumbre a medida que CMS amplía sus auditorías de validación de datos de ajuste de riesgo, dijo el analista de Barclays Andrew Mok.

CMS también está imponiendo suspensiones de comunicaciones hasta que Elevance corrija estas deficiencias y demuestre que no se repetirán.