FOCUS-미국 보험사와 병원, 청구 대 지불을 둘러싼 오래된 싸움에서 새로운 AI로 전환

Sriparna RoyㆍSneha S K

3월12일 (로이터) - 의료 시술에 대해 더 많은 비용을 지불하려는 미국 의료 시스템과 서비스가 필요했다는 증거를 원하는 보험사 간의 줄다리기 양측에 인공지능이 배치되고 있으며, 전문가들은 승자를 예측하는 데 어려움을 겪는다.

저소득층을 위한 메디케이드 프로그램에 중점을 둔 보험사 센틴CNC.N은 최근 병원들이 환급을 받기 위해 수익 소프트웨어를 공격적으로 또는 부적절하게 사용하고 있다며 이 문제를 제기했다.

센텐의 최고 경영자 사라 런던은 9월 투자자 컨퍼런스에서 "열이 나서 응급실에 온 사람들이 갑자기 모두 패혈증에 걸리는 경우가 있다"며 생명을 위협하는 질환으로 여러 가지 의료 개입을 유발하는 패혈증에 대해 언급했다.

블루크로스 블루쉴드의 상업 병원 청구 분석에 따르면 전국적으로 약 6억 6,300만 달러의 입원 환자 지출과 최소 16억 7,000만 달러의 외래 환자 지출이 보다 공격적인 AI 기반 코딩 관행과 관련이 있을 수 있는 것으로 나타났다.

블루 크로스 블루 실드 협회의 임상 담당 부사장인 라지아 하시미는 "우리는 진료 및 청구 프로세스의 여러 지점에서 더 많은 AI 도구를 사용하고 있으며, 이러한 도구가 독립적으로 작동할 경우 의도치 않게 마찰을 일으킬 수 있다"라고 말했다.

비용 절감 목표

최근 몇 달 동안 일부 건강 보험사들은 부당한 치료와 청구서를 적발하기 위해 AI에 대한 의존도를 높이고 있으며, 병원들은 환급을 늘리는 코드로 의료 서비스를 문서화하기 위해 AI 도구를 사용하는 것으로 회사 성명 검토 및 전문가와 애널리스트 12명과의 인터뷰를 통해 밝혀졌다.

미국은 국내총생산의 약 18%를 의료에 지출하며, 이는 다른 어떤 나라보다 많은 수치다.

양측 모두 AI가 비용을 절감할 수 있기를 희망한다. 컨설팅 회사 McKinsey는 보험사의 매출 100억 달러당 AI가 보험금 청구 관리, 의료 사전 승인 요청, 임상 치료 안내를 통해 9억 7천만 달러를 절감할 수 있을 것으로 추정한다.

모간 스탠리는 9월 연구 노트에서 AI 도구가 이미 병원 치료비 절감으로 이어지고 있으며 2050년까지 9,000억 달러에 달할 수 있다고 밝혔다.

" (AI) 봇 대 봇이라는 아이디어는 본질적으로 아무도 이길 수 없는 상황이다"라고 Duke-Margolis Institute for Health Policy의 디지털 건강 연구 책임자인 Christina Silcox는 말했다.

기업의 비용 절감 계획

TD Cowen의 라이언 랭스턴과 리링크 파트너스의 휘트 메이요를 비롯한 몇몇 분석가들은 보험사와 병원이 AI를 사용하여 비용을 절감할 수 있다고 말했지만, 구체적인 추정치는 제공하지 않았다. 기업들은 관리 업무에도 AI를 폭넓게 활용한다.

AI 및 의료 기술에 투자하는 초기 단계 벤처 캐피탈 회사인 Menlo Ventures에 따르면 지금까지 병원의 지출이 더 많았다.

멘로는 700명의 업계 경영진을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 의료 AI 지출은 2025년에 14억 달러에 달해 2024년 수준의 거의 3배에 육박했다고 밝혔다. 이 중 의료 시스템이 약 10억 달러로 전체의 75%를 차지했고, 외래 환자 제공업체가 2억 8,000만 달러를 지출했으며, 지불자는 약 5,000만 달러를 지출했다.

유나이티드헬스그룹 UNH.N은 AI를 통해 2026년에 약 10억 달러를 절감할 수 있다고 밝혔다.

이 회사는 올해 AI에 약 15억 달러를 투자하고 2027년에는 적어도 그 이상을 투자할 계획이라고 밝혔다. 유나이티드헬스케어의 보험 사업부는 주로 환자들에게 더 높은 품질의 치료를 안내하는 등 소비자 경험에 AI 지출을 집중하고 있다고 경영진은 말했다.

소규모 라이벌인 Humana HUM.N은 최근 AI 투자로 몇 년 동안 1억 달러 이상의 비용을 절감할 수 있을 것으로 예상했다. 이 회사는 구체적인 내용에 대해서는 언급을 거부했다.

CVS헬스 CVS.N의 대변인은 애트나 건강 보험 사업이 임상 치료를 개선하는 데 도움이 될 수 있는 AI에 투자하고 있으며 환자가 적절한 치료를 받을 수 있도록 의료 제공자와 협력하고 있다고 말했다.

시그나CI.N와 엘리밴스ELV.N는 병원과 지불자 간의 AI 전략에 대한 질문에 응답하지 않았다.

지불을 둘러싼 AI 전쟁

보험사들은 병원의 코딩 및 청구 관행이 의료비 상승과 수익률 압박에 기여하고 있다고 말하지만, 병원들은 보험사에 맞서 싸우기 위해 AI가 필요하다고 말한다.

미국 최대 상장 병원 체인인 HCA Healthcare HCA.N은 1월에 AI 이니셔티브를 통해 2026년에 약 4억 달러의 비용을 절감할 수 있을 것으로 예상한다고 밝혔다. 이 회사는 수익 관리와 의사의 임상 서류 작업을 자동화하기 위해 AI를 사용하고 있다. 이 회사는 논평 요청에 응답하지 않았다.

HCA의 최고 재무 책임자 마이클 막스는 이전에 "보험사의 보험금 지급 거부 및 과소 지급이 늘어나는 것에 대한 대응"으로 AI 도구를 사용한다고 설명한 바 있다.

캘리포니아, 텍사스 등 7개 주에 걸쳐 51개 병원 체인을 운영하는 Providence는 AI 도구가 제공된 의료 서비스를 정확하게 표현하는 데 도움이 되어 보험사로부터 보다 정확한 환급을 받을 수 있다고 말했다.

프로비던스 최고 의료 정보 책임자 Maulin Shah는 양측 모두 인공지능이 이미 야기하고 있는 변화에 적응해야 할 것이라고 말했다.

"이 새로운 현실을 이해하기 위해서는 지불자와 공급자 간의 관계를 조정해야 할 것이다"라고 Shah는 말했다. "안타깝게도 우리가 보고 있는 것은 인공지능과 인공지능이 싸우는 모습이다."