ENFOQUE-Las aseguradoras y los hospitales de EE.UU. recurren a la IA en la vieja batalla entre cobros y pagos

Por Sriparna Roy y Sneha S K

12 mar (Reuters) - La inteligencia artificial se está desplegando a ambos lados del tira y afloja entre los sistemas sanitarios estadounidenses, que quieren cobrar más por los procedimientos médicos, y las aseguradoras, que quieren pruebas de que los servicios eran necesarios, y a los expertos les cuesta predecir un ganador.

Centene CNC.N, una aseguradora centrada en el programa Medicaid para personas con bajos ingresos, planteó recientemente la cuestión, afirmando que los hospitales estaban utilizando de forma agresiva o incluso indebida el software de ingresos para activar el reembolso.

en septiembre, en una conferencia de inversores, la consejera delegada de Centene, Sarah London, declaró: "Ha habido algunos casos en los que la gente que llega a urgencias con fiebre, de repente tiene sepsis", refiriéndose a una enfermedad potencialmente mortal que desencadena una serie de intervenciones médicas.

Un análisis de Blue Cross Blue Shield de sus reclamaciones hospitalarias comerciales descubrió que aproximadamente 663 millones de dólares en gastos de hospitalización y al menos 1.670 millones de dólares en gastos ambulatorios podrían estar vinculados a prácticas de codificación más agresivas y basadas en IA en todo el país.

"Estamos viendo cómo se utilizan más herramientas de IA en distintos puntos del proceso de atención y facturación, y cuando esas herramientas funcionan de forma independiente, pueden provocar fricciones involuntariamente", afirma Razia Hashmi, vicepresidenta de asuntos clínicos de Blue Cross Blue Shield Association.

REDUCIR COSTES

En los últimos meses, algunas aseguradoras de salud han aumentado su dependencia de la IA para ayudar a detectar tratamientos y facturas que consideran injustificados, incluso cuando los hospitales utilizan herramientas de IA para documentar esos servicios médicos con códigos que aumentan el reembolso, según se desprende de un análisis de las declaraciones de las empresas y de entrevistas con una docena de expertos y analistas.

Estados Unidos es el país que más gasta en sanidad, alrededor del 18% de su producto interior bruto.

Ambas partes esperan que la IA reduzca los costes. La consultora McKinsey calcula que por cada 10.000 millones de dólares de ingresos, la IA podría ahorrar a las aseguradoras 970 millones gracias a la gestión de reclamaciones, las solicitudes de autorización médica previa y la orientación de la atención clínica.

Las herramientas de IA ya están generando ahorros en la atención hospitalaria y podrían ascender a 900.000 millones de dólares en 2050, según afirma Morgan Stanley en una nota de investigación de septiembre.

"La idea de (AI) bot versus bot es intrínsecamente una situación en la que nadie va a ganar", dijo Christina Silcox, directora de investigación de salud digital en Duke-Margolis Institute for Health Policy.

LAS EMPRESAS PLANEAN AHORRAR

Varios analistas, entre ellos Ryan Langston de TD Cowen y Whit Mayo de Leerink Partners, dijeron que las aseguradoras y los hospitales podrían ahorrar dinero mediante el uso de IA, pero no proporcionaron estimaciones. Las empresas también están utilizando ampliamente la IA para tareas administrativas.

Hasta ahora, los hospitales han gastado más, según Menlo Ventures, una empresa de capital riesgo que invierte en IA y tecnología sanitaria.

El gasto en IA sanitaria alcanzó los 1.400 millones de dólares en 2025, casi el triple que en 2024, según Menlo, basándose en su encuesta a 700 ejecutivos del sector. De esa cifra, los sistemas de salud representaron aproximadamente mil millones de dólares, o el 75% de ese total, y los proveedores ambulatorios desembolsaron otros 280 millones de dólares, mientras que los pagadores contribuyeron con alrededor de 50 millones de dólares.

UnitedHealth Group UNH.N ha afirmado que la IA podría ahorrarle casi 1.000 millones de dólares en 2026.

La empresa dijo que espera invertir casi 1.500 millones de dólares en IA este año y al menos la misma cantidad en 2027. Su unidad de seguros UnitedHealthcare ha centrado principalmente su gasto en IA en la experiencia del consumidor, incluyendo guiar a los pacientes a una atención de mayor calidad, han dicho los ejecutivos.

Su rival más pequeña Humana HUM.N estimó recientemente que sus inversiones en IA generarán más de 100 millones de dólares en ahorros en pocos años. La compañía declinó hacer comentarios sobre detalles específicos.

Un portavoz de CVS Health CVS.N dijo que su negocio de seguros de salud Aetna está invirtiendo en IA que puede ayudar a mejorar la atención clínica y que se estaba asociando con proveedores para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada.

Cigna CI.N y Elevance ELV.N no respondieron a preguntas sobre la estrategia de IA entre hospitales y pagadores.

LA BATALLA DE LA AI POR EL PAGO

Mientras las aseguradoras afirman que las prácticas de codificación y facturación de los hospitales contribuyen al aumento de los costes médicos y reducen los márgenes de beneficio, los hospitales dicen que necesitan la IA para contraatacar a las aseguradoras.

HCA Healthcare HCA.N, la mayor cadena hospitalaria estadounidense que cotiza en bolsa, declaró en enero que espera ahorrar unos 400 millones de dólares en costes en 2026 gracias a las iniciativas de IA. La compañía ha estado utilizando la IA para automatizar la gestión de ingresos y para el papeleo clínico de los médicos. HCA no respondió a la solicitud de comentarios.

El director financiero de HCA, Michael Marks, había descrito anteriormente su uso de herramientas de IA como una respuesta "a las crecientes actividades de denegación y pago insuficiente de los pagadores."

Las herramientas de IA están ayudando a representar con precisión los servicios médicos prestados, lo que permite un reembolso más preciso de los pagadores, dijo Providence, una cadena de 51 hospitales ubicados en siete estados, incluyendo California y Texas.

Maulin Shah, Director de Información Sanitaria de Providence, afirmó que ambas partes tendrán que adaptarse a los cambios que ya está provocando la inteligencia artificial.

"Va a requerir ajustes en la relación entre los pagadores y los proveedores para entender esta nueva realidad", dijo Shah. "Por desgracia, lo que estamos viendo es IA luchando contra IA".