FOCUS-US-Versicherer und Krankenhäuser setzen auf neue KI im uralten Kampf um Gebühren und Zahlungen

- von Sriparna Roy und Sneha S K

12. Mär (Reuters) - Künstliche Intelligenz wird auf beiden Seiten des Tauziehens zwischen den US-Gesundheitssystemen, die mehr Geld für medizinische Eingriffe haben wollen, und den Versicherern, die einen Nachweis für die Notwendigkeit der Leistungen verlangen, eingesetzt, und Experten tun sich schwer, einen Gewinner vorherzusagen.

Centene CNC.N, ein Versicherer, der sich auf das Medicaid-Programm für Menschen mit geringem Einkommen konzentriert, hat kürzlich das Problem angesprochen und behauptet, dass Krankenhäuser aggressiv oder sogar missbräuchlich Revenue-Software einsetzen, um die Erstattung auszulösen.

"Es gab einige dieser Fälle, in denen Leute, die mit Fieber in die Notaufnahme kamen, plötzlich alle eine Sepsis hatten", sagte Sarah London, CEO von Centene, auf einer Investorenkonferenz im September und bezog sich dabei auf einen lebensbedrohlichen Zustand, der eine Reihe von medizinischen Eingriffen auslöst.

Eine von Blue Cross Blue Shield durchgeführte Analyse ihrer kommerziellen Krankenhausabrechnungen ergab, dass landesweit rund 663 Millionen Dollar an stationären Ausgaben und mindestens 1,67 Milliarden Dollar an ambulanten Ausgaben mit aggressiveren, KI-gestützten Kodierungspraktiken zusammenhängen könnten.

"Wir beobachten, dass immer mehr KI-Tools an verschiedenen Stellen des Versorgungs- und Abrechnungsprozesses eingesetzt werden, und wenn diese Tools unabhängig voneinander arbeiten, können sie unbeabsichtigt zu Reibungen führen", sagte Razia Hashmi, Vice President of Clinical Affairs bei der Blue Cross Blue Shield Association.

ZIEL DER KOSTENSENKUNG

In den letzten Monaten haben sich einige Krankenversicherer verstärkt auf KI verlassen, um Behandlungen und Rechnungen aufzuspüren, die ihrer Meinung nach ungerechtfertigt sind, auch wenn Krankenhäuser KI-Tools einsetzen, um diese medizinischen Leistungen mit Codes zu dokumentieren, die die Erstattung erhöhen.

Die USA geben mit etwa 18 Prozent ihres Bruttoinlandsprodukts mehr für das Gesundheitswesen aus als jede andere Nation.

Beide Seiten hoffen, dass die KI die Kosten senken wird. Das Beratungsunternehmen McKinsey schätzt, dass die Versicherer bei einem Umsatz von 10 Milliarden Dollar durch KI 970 Millionen Dollar einsparen könnten, und zwar durch die Verwaltung von Ansprüchen, die Beantragung medizinischer Vorabgenehmigungen und die Steuerung der klinischen Versorgung.

KI-Tools führen bereits zu Einsparungen in der Krankenhausversorgung, die sich bis 2050 auf bis zu 900 Milliarden Dollar belaufen könnten, so Morgan Stanley in einem Forschungsbericht vom September.

"Die Idee von (KI) Bot gegen Bot ist von Natur aus eine Situation, in der niemand gewinnen wird", sagte Christina Silcox, Forschungsleiterin für digitale Gesundheit am Duke-Margolis Institute for Health Policy.

UNTERNEHMEN PLANEN EINSPARUNGEN

Mehrere Analysten, darunter Ryan Langston von TD Cowen und Whit Mayo von Leerink Partners, sagten, dass Versicherer und Krankenhäuser durch den Einsatz von KI Geld sparen könnten, nannten aber keine Schätzungen. Die Unternehmen setzen KI auch in großem Umfang für Verwaltungsaufgaben ein.

Nach Angaben von Menlo Ventures, einer Risikokapitalfirma, die in KI und Gesundheitstechnologie investiert, haben Krankenhäuser bisher mehr ausgegeben.

Die Ausgaben für KI im Gesundheitswesen erreichten im Jahr 2025 1,4 Milliarden US-Dollar und damit fast das Dreifache des Niveaus von 2024, so Menlo Ventures auf der Grundlage seiner Umfrage unter 700 Führungskräften der Branche. Davon entfielen rund 1 Milliarde Dollar oder 75 Prozent auf Gesundheitssysteme, weitere 280 Millionen Dollar auf ambulante Anbieter und 50 Millionen Dollar auf Kostenträger.

Die UnitedHealth Group UNH.N hat erklärt, dass sie durch KI bis 2026 fast 1 Milliarde Dollar einsparen könnte.

Das Unternehmen hofft, in diesem Jahr fast 1,5 Milliarden Dollar in KI investieren zu können und mindestens ebenso viel im Jahr 2027. Die Versicherungseinheit UnitedHealthcare hat ihre KI-Ausgaben in erster Linie auf das Kundenerlebnis konzentriert, einschließlich der Lenkung von Patienten zu einer qualitativ besseren Versorgung, wie Führungskräfte sagten.

Der kleinere Konkurrent Humana HUM.N schätzte kürzlich, dass seine KI-Investitionen über einige Jahre hinweg Einsparungen von mehr als 100 Mio. USD bringen werden. Das Unternehmen lehnte es ab, sich zu Einzelheiten zu äußern.

Ein Sprecher von CVS Health CVS.N sagte, dass seine Krankenversicherungssparte Aetna in KI investiert, die zur Verbesserung der klinischen Versorgung beitragen kann, und dass das Unternehmen mit Anbietern zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Patienten eine angemessene Versorgung erhalten.

Cigna CI.N und Elevance ELV.N haben nicht auf Fragen zur KI-Strategie zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern geantwortet.

DER KI-KAMPF UM DIE BEZAHLUNG

Während die Versicherer behaupten, dass die Kodierungs- und Abrechnungspraktiken der Krankenhäuser zu den steigenden medizinischen Kosten beitragen und die Gewinnmargen drücken, sagen die Krankenhäuser, dass sie KI brauchen, um sich gegen die Versicherer zu wehren.

HCA Healthcare HCA.N, die größte börsennotierte US-Krankenhauskette, sagte im Januar, dass sie durch KI-Initiativen im Jahr 2026 Kosteneinsparungen in Höhe von 400 Millionen Dollar erwartet. Das Unternehmen setzt KI zur Automatisierung der Einnahmenverwaltung und für den klinischen Papierkram der Ärzte ein. Das Unternehmen reagierte nicht auf eine Bitte um Stellungnahme.

Michael Marks, Chief Financial Officer von HCA, hatte zuvor den Einsatz von KI-Tools als Reaktion auf die zunehmenden Ablehnungen und Unterzahlungen durch die Kostenträger beschrieben

KI-Tools helfen dabei, erbrachte medizinische Leistungen genau darzustellen, was eine präzisere Erstattung durch die Kostenträger ermöglicht, so Providence, eine Kette von 51 Krankenhäusern in sieben Bundesstaaten, darunter Kalifornien und Texas.

Maulin Shah, Chief Health Information Officer von Providence, sagte, dass sich beide Seiten an die Veränderungen, die die künstliche Intelligenz bereits verursacht, anpassen müssen.

"Es wird Anpassungen in den Beziehungen zwischen den Kostenträgern und den Anbietern erfordern, um diese neue Realität zu verstehen", sagte Shah. "Was wir leider sehen, ist, dass KI gegen KI kämpft"